Tendinita ahileana – privire de sinteza

• Generalitati
Tendonul lui Achile poarta numele eroului grec al razboiului troian. Achile era invulnerabil, cu exceptia unei portiuni a calcaiului sau si a fost ucis de o sageata care a reusit sa atinga punctul vulnerabil. Pornind de la aceasta legenda, expresia “calcaiul lui Ahile” simbolizeaza o vulnerabilitate fatala, iar tendonul care face legatura intre calcai si gamba este cunoscut sub numele de tendonul lui Ahile.
Tendonul lui Ahile este cel mai mare si rezistent tendon din intregul organism. Este situat in portiunea inferioara a gambei, se insera la nivelul osului calciului (calcaneu) si realizeaza legatura intre muschii gambei si picior.
Acest tendon contribuie la abilitatea de a ne ridica pe varful degetelor si faciliteaza mersul.

• Descrierea anatomica
Tendonul achilean sau calcanean este un tesut fibros foarte rezistent care face legatura intre muschi – cei doi muschi ai gambei: gastrocnemian si solear si os- calcaneu.
Are diametru inegal (8-15 mm) si o lungime de aproximativ 15 cm. Capacitatea tendonului de a luneca este facilitata de prezenta unui invelis in jurul tendonului.
Comparativ cu alte regiuni ale corpului, tendonul achilean este slab vascularizat. Portiunea proximala, din vecinatatea muschilor la care este conectat, se hraneste cu sange provenind de la acestia. Distal, tendonul se hraneste cu sange de la nivelul interfatei os-tendon. Cea mai slaba vascularizatie a tendonului se afla la 2-6 cm deasupra insertiei la nivelul calcaneului. Aceasta zona este mai putin rezistenta la traumatismele repetitive si are o tendinta mai mare la iritatie, degenerare si o posibila ruptura decat zonele mai bogat vascularizate.
Afectarile tendonului achilean includ:
- Tendinita – o afectiune inflamatorie ce se caracterizeaza prin aparitia unei dureri localizate in timpul sau dupa desfasurarea unui efort. Pe masura ce boala progreseaza, durerea apare la eforturi din ce in ce mai mici, pentru ca in final sa apara chiar si in repaus
- Tendinoza – este o afectiune degenerativa caracterizata de microtraumatisme repetate, cu aparitia unor microfisuri la nivelul tendonului. Poate genera aparitia unui nodul in regiunea posterioara a piciorului
- Ruptura partiala sau totala a tendonului – caracterizata de o durere violenta, mersul devenind aproape imposibil

• Incidenta
Tendinita achileana apare la 6-18% dintre alergatori, fiind mai frecvent intalnita la atleti, in cazul sporturilor care presupun sarituri, precum baschet, sau la persoane care se deplaseaza distante mari pe jos.
Artrita calcaiului genereaza aparitia tendinitei achileene la cei de varsta mijlocie si la varstnici.

• Factori de risc
Atletii cu o forma fizica proasta sau cei supraantrenati prezinta cel mai mare risc de a dezvolta boala. Efectuand activitati ce presupun opriri bruste, starturi si sarituri repetitive ( baschet, tenis, dans ), creste riscul instalarii tendinitei.
Tendinita se instaleaza de obicei gradat, dupa schimbari bruste ale activitatii sau nivelului de antrenament, purtarea de incaltaminte inadecvata, suprafata de antrenament necorespunzatoare, mai ales daca factorii de risc sunt prezenti: varsta peste 30 de ani, piciorul cav (bolta plantara scobita excesiv), tibia vara (tibia, osul gambei, curbat in exterior), deformari in var ale calcaiului si labei piciorului (piciorul are contact cu solul prin marginea externa, in timp ce marginea interna priveste in sus).
Femeile care poarta pantofi cu toc si trec la pantofi cu talpa plata pot dezvolta tendinita ahileana pentru ca tendonul si musculatura gambei lor s-a adaptat la o pozitie mai scurta din cauza pantofilor care nu au permis intinderea lor pana la nivelul solului. Pantofii fara toc obliga astfel tendonul sa se intinda peste limita obisnuita, cauzand aparitia inflamatiei. Daca pantofii cu toc sunt purtati in fiecare zi, exercitii de stretching sunt indicate dimineata si seara pentru a mentine lungimea lui normala.

• Cauze de aparitie ale bolii
Leziunile tendonului ahilean pot fi cauzate de :
- Suprasolicitare – Tendinita achileana este o leziune de suprasolicitare, ceea ce inseamna ca folosirea repetitiva a acestui tendon genereaza microrupturi tisulare. Suprasolicitarea presupune alergatul sau mersul pe distante mai lungi, intr-un ritm mai alert, urcatul/coboratul mai multor scari, mai multe miscari efectuate exploziv, precum sariturile. Activitatea fizica in sine nu este o problema, ci cresterea intensitatii efortului intr-un timp prea scurt sau reluarea intempestiva a efortului fizic dupa o perioada de repaus
- Tulburarile statice ale piciorului – piciorul plat, pronatia accentuata a piciorului, scurtarea tendonului lui Achile sau a muschilor gambei, deformarea calcaiului sau a altor oase ale piciorului
- Incaltamintea necorespunzatoare – papuci cu prea mult sau prea putin suport al boltii plantare, sistem de amortizare necorespunzator, suport pentru calcai, tocuri inalte sau incaltaminte uzata
- Efecte secundare ale unor medicamente: antibioticele din familia fluorochinolonelor, folosite pentru a trata o gama larga de infectii bacteriene, administrate in doze mari mai mult de 5 zile ; perfloxacina are un risc de patru ori mai mare decat norfloxacina sau ciprofloxacina; infiltratiile cu cortizon efectuate la nivelul sau in vecinatatea tendonului lui Achile permit unui tendon afectat sa se intinda sau sa se contracte fara durere, uneori ajungand la ruptura
- Accidente – strivit de corpuri grele, in accident de masina de exemplu, sau retezat partial sau complet de obiecte taioase in timpul unor accidente de munca. Aceste leziuni sunt complicate si de obicei se asociaza cu multiple leziuni ale piciorului si gambei

Simptome si semne
- Durere localizata in spatele calcaiului ce apare in timpul mersului/alergarii sau la ridicarea pe varfurile degetelor
- Rigiditate ce dispare odata cu incalzirea tendonului
- Prezenta unui nodul retrocalcanean
- Auzul unei “trosnituri” la mobilizarea tendonului

Exista trei stadii ale durerii, gradate astfel:
1. Durere care dispare la incetarea efortului
2. Durerea reapare in repaus dupa o perioada variabila
3. Durere permanenta

Diagnostic
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, a examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.
Medicul este interesat de orice modificare recenta a nivelului de activitate, a duratei de antrenament, de schimbare a suprafetei de alergare sau de incaltaminte. Orice durere prezenta anterior la nivelul gambei si evolutia ei trebuie amintita.
Palparea ofera informatii despre localizarea afectiunii, prezenta sau absenta nodulilor; intreruperea continuitatii tendonului este un semn ale unei rupturi partiale sau complete. Atrofia musculaturii gambei, determinata prin compararea circumferintei gambei cu cea a membrului contralateral sanatos, poate furniza informatii despre caracterul procesului patologic (acut sau cronic).
Amplitudinea miscarilor active si pasive la nivelul genunchiului, gleznei si piciorului, precum si studierea aliniamentului gleznelor si picioarelor sunt etape obligatorii ale examenului clinic.
Printre examenele paraclinice se numara:
Radiografia standard de glezna, care nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului de tendinita achileana, insa poate fi utilizata pentru a realiza un diagnostic diferential corect.
Ecografia este investigatia de electie, fiind relativ ieftina, rapida si repetabila. Evalueaza starea functionala a tendonului si gradul afectarii.
Rezonanta magnetica nucleara este utila in cazul pacientilor cu indicatie chirurgicala de tratament. Ea poate evidentia inflamarea tendonului, fibroza prezenta in cazul afectarilor cronice si face diferenta intre rupturile partiale de tendon si tendinoza, lucru imposibil de realizat pentru ecografie.

Tratament
Tratamentul include medicatia pentru scaderea durerii si a inflamatiei, repaus si terapie fizicala pentru o recuperare corespunzatoare.
Faza acuta:
– Repaus relativ, fiind interzise activitatile ce realizeaza flexia plantara a gleznei. In cazurile severe, repausul complet cu utilizarea carjelor sau gheata gipsata pot fi indicate pentru o perioada de timp
– Gheata pentru a reduce inflamatia si durerea
– Medicamente antiinflamatorii non-steroidiene pentru a reduce durerea si inflamatia
– Inaltarea calcaiului cu 10-15 mm pe termen scurt poate reduce simptomele prin diminuarea stressului si a deplasarii tendonului
– Administrarea de fluorochinolone trebuie oprita daca ea exista
– Injectiile cu steroizi nu sunt indicate pentru ca favorizeaza ruptura tendonului
Faza de recuperare:
- Terapia fizicala – corectarea deficitelor de forta si flexibilitate ale unitatii muschi-tendon prin stretching cu genunchiul in extensie si piciorul in flexie, cu urmatoarea secventa: exercitii izometrice, izotonice si, in final, din nou izometrice. Exercitiile excentrice cu incarcare sunt benefice, putand ajuta bolnavul sa revina complet la activitatile anterioare accidentarii
- Trebuie eliminata cauza care a generat tendinita initial
- Incalzirea corespunzatoare a muschilor gambei si a tendonului inainte de a efectua activitati solicitante, sprinturi sau sarituri
- In cazurile cronice, refractare, care evolueaza cu o scurtare a tendonului, e indicata purtarea unei orteze care fixeaza piciorul la 5 grade dorsiflexie pe perioada noptii
Interventia chirurgicala este indicata daca se mentin simptomele dizabilitante dupa 6-12 luni de tratament non-chirurgical si consta in indepartarea nodulilor, a adeziunilor fibroase, a segmentelor degenerate sau incizii longitudinale pentru a decomprima tendonul. Rezultatele sunt satisfacatoare in 75-100% din cazuri. Reluarea completa a activitatilor pentru sportivii care au suferit o astfel de interventie chirugicala se poate face dupa 3-6 luni.

Preventie
- Stretching pentru musculatura gambei si incalzire inainte de efectuarea oricarei activitati sau inaintea oricarui antrenament sportiv. Muschii neincalziti sunt mai putin flexibili, solicitarea lor fara incalzire generand un stress suplimentar la nivel musculo-tendinos
- Cresterea gradata a nivelului de activitate fizica
- Pauze pentru refacere in timpul activitatilor solicitante
- Intarirea musculaturii gambei
- Purtarea unei incaltaminte corespunzatoare

Prognostic
Perioada de recuperare a acestei afectiuni poate dura de la cateva saptamani la cateva luni si este mai lunga in cazul tendinozelor. Recurentele sunt frecvente.

N.B. O sinteza a acestui articol, organizata sub forma unui Ghid practic, o sa apara in numarul dublu, de vara, al revistei Farmacia ta sub semnatura mea!

32 comentarii