Sindromul de tunel carpian (STC) (sinonime: sindromul de canal carpian, neuropatia mediana a mainii) este cel mai frecvent dintre sindroamele canalare, afectiuni ce sunt datorate compresiunii unor trunchiuri nervoase la locul in care acestea traveseaza defileele musculare sau osteoarticulare.
Sindromul de tunel carpian reprezinta o neuropatie idiopatica (cel mai adesea) deteminata de compresia nervului median in canalul carpian pe care il strabate impreuna cu tendoanele muschilor flexori ai degetelor.

Anatomia tunelului carpian

Tunelul carpian - a se vedea figura alaturata, prima de sus – este delimitat de oasele carpului – posterior – si ligamentul transvers al carpului (sau retinaculul flexorilor) – anterior. El contine tendoanele flexorilor degetelor, tecile sinoviale ale acestora si nervul median. Canalul carpian este o structura inextensibila, cu un continut dens astfel incat orice modificare de calibru a acestuia (proces inflamator al tendoanelor si / sau tecilor sinoviale) se va rasfrange si asupra nervului median.
Nervul median se angajeaza in canalul carpian deasupra pliului de flexie a pumnului si il paraseste la extremitatea stiloidei radiale, divizandu-se in 3 contingente de fibre ce asigura inervatia motorie a versantului extern al eminentei tenare (muschii: scurt abductor, scurt flexor si opozant al policelui, si primilor 2 muschi lombricali) inervatia senzitiva (fata palmara) a primelor 3 degete si jumatatea radiala a degetului IV (fig. de jos, a doua) si cea mai mare parte din inervatia simpatica a mainii.
Functional tunelul carpian este solicitat in mod deosebit in miscarile de flexie si extensie a pumnului. In timpul flexiei pumnului, nervul median eate impins catre ligamentul transvers al carpului, iar presiunea intraarticulara creste brusc.

Etiologia sindromului de tunel carpian
Cel mai frecvent, cauza aparitiei STC ramane necunoscuta, idiopatica. Dar procesul patologic cel mai frecvent incriminat este tenosinovita flexorilor degetelor de la nivelul pumnului.

Etiologia acestei afectiuni poate fi sistematizata in cauze locale si generale. Principalele cauze generale (sistemice) sunt: poliartrita reunatoida (8%), diabetul zaharat (7%), hipotiroidismul (2%), obezitatea, sarcina (ultimul trimestru), acromegalia.

Dintre cauzele locale, in unele studii se subliniaza rolul solicitarii exagerate a flexorilor degetor mainii cu pumnul in flexie; aceasta suprasolcitare, de fapt, microtraumatisme repetate sunt responsabile in aparitia bolii in 50% dintre cazuri. Dupa alti autori, 17% dintre STC sunt urmarea unor accidente insotite de fracturi la nivelul articulatiei pumnului (fractura Pouteau-Colles), tendinite infectioase (tuberculoase in special), tumori benigne locale (lipon, malformatii vasculare, adenopatie locala etc).
O cauza rara o constituie tunelul carpin stramt, iar cauza este ereditara.
In ultimii ani s-a descris o forma particulara de STC la bolnavii cu hemodializa cronica la care afectiunea se dezvolta la membrul superior care poarta fistula.
In prezent, nu exista o cazualitate directa demonstrata care sa ateste legatura dintre STC si anumite meserii. Exista studii in derulare pe acest subiect, dar se speculeaza ca afectiunea este provocata de miscari repetitive de manipulare iar expunerea ar fi cumulativa.

Tabloul clinic
Nervul median fiind un nerv mixt, simptomele si semnele generate de suferinta sa sunt de ordin senzitiv si motor.
Simptomul principal il reprezinta paresteziile (furmicaturi, amorteli) uni- si bilaterale, senzatia de „degete umflate”, la nivelul fetei dorsale a primelor patru degete si palma distal, cu intensificari nocturne, care trezesc bolnavul din somn, putand fi cauza de insomnie. Sunt prezente si dimineata facand dificile si imprecise primele miscari, gesturi, dar scad in intensitate de-a lungul zilei, mentinandu-se la un nivel moderat si accentuandu-se dupa anumite miscari si / sau activitati: scris, sofat, spalat, tricotat etc. Paresteziile predominante la degetul mic sau care se extind la eminenta tenara sau fata dorsala a mainii sugereaza alt diagnostic. Un numar mare de pacienti nu-si pot localiza simptomele. Aceasta tulburare senzitiva generalizata poate indica afectarea fibrelor autonome si nu exclude sindromul de tunel carpian de la diagnostic.
Al doilea simptom este durerea perceputa sub forma de crampa, frecvent de intensitate moderata, localizata la nivelul pumnului si distal in teritoriul de distributie a nervului median; rareori durerile sunt intense si radiaza ascendent de-a lungul membrului suprerior respectiv, catre umar. Aceasta durere proximala necesita investigarea pentru excluderea altor afectiuni (neurologice in special).
Scaderea preciziei si a tonusului muscular la nivelul mainii (slabiciune si neindemanare) mai accentuat la nivelul policelui (primul deget) este prezenta, totusi durerea este mai importanta in determinarea slabiciunii decit pierderea functiei motorii.

La examenul clinic se constata:

• hipoestezie (scaderea sensibilitatii tactile) la nivelul fetei palmare a primelor 3 degete, ca si pe jumatatea radiala a fetei palmare a degetului IV
• scaderea fortei musculare a policelui in efectuarea miscarilor de abductie si opozitie
• hipotrofie a eminentei tenare
• frecvent pot fi prezente si: tumefactie a fetei palmare a articulatiei pumnului, tulburari trofice locale si crize vasospastice (sindrom Raynaud) pe partea afectata
• prezenta semnului Tinel (percutia fetei anterioare a tunelului carpian reproduce simptomele), a semnului Phalen (lexia incheieturii pentru 60 de secunde reproduce simptomele), a testului compresiei carpiene (aplicarea unei presiuni directe pe tunelul carpian cu policele timp de 30 de secunde reproduce simptomele) obiectiveaza clinic compresia nervului median

Investigatii paraclinice
Examenul radiologic are o utilitate limitate in anumite forme etiologice de sindrom de tunel carpian.
EMG (electromiografia) la nivelul eminentei tenare evidentieaza o alterare neurogena periferica (denervarea musculaturii tenare). Determinare VCM (viteza de conducere motorie) si VCS (viteza de conducere senzitiva) ale nervului median stabileste diagnosticul pozitiv (in peste 90% dintre cazuri se constata o incetinire a conducerii nervoase la nivelul tunelului carpian, in special a conducerii senzitive).
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tabloul clinic si EMG.

Tratament
Sindromul acut de tunel carpian (STC) trebuie considerat un sindrom de compartiment iar decompresia trebuie efectuata rapid prin reducerea eventualelor fracturi sau dislocari.
In STC de cauza generala tratamentul include masuri ce se adreseaza afectiunii de baza (poliartrita reumatoida, diabet zaharat etc) si masuri locale.
Masurile locale constau in:

• punerea in repaus a articulatiei pumnului, folosirea unor orteze cu pumnul in pozitie neutra (mai ales in timpul noptii) cel putin timp de 2 saptamani
  se recomanda un program stationar de aerobica (in zona neutra)
• terapie fizicala: ultrasunet 20 sedinte de cate 5 min (1 W/cm²)
• terapia farmacologica: infiltratii locale cu derivate cortizonice cu efect de lunga durata in asociere cu un anestezic local si AINS (antiinflamatorii nesteroidiene) sistemic sunt utile in ameliorarea simptomatologiei acute
• terapia chirurgicala: consta in rezectia ligamentului transvers al carpului si este indicata pacientilor a caror conditie nu se amelioreaza dupa tratamentul conservativ si la care deficitul neurologic progreseaza.

Prognostic
Sindromul tunelului carpian tinde sa fie progresiv in timp si poate conduce la distrugerea permanenta a nervului median. Initial doar 90% dintre cazurile moderate de boala raspund la terapia conservativa. Pacientii cu sindrom de tunel carpian secundar unei patologii tind sa prezinte un diagnostic mai putin favorabil fata de cei fara o cauza de fond. Recurenta bolii dupa decompresia chirurgicala este rara. Prognosticul acestei afectiuni este bun daca este depistata la timp (inainte ca lezarea nervului median sa fie inreversibila).

Termenul LASER este un acronim pentru „amplificarea luminii prin emisia stimulata a radiatiei” ( Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ).

Este vorba despre radiaţii electromagnetice cu lungimi de undă cuprinse între 100 nanometri şi 2 milimetri. În funcţie de intensitatea radiaţiilor LASER, variază atât efectele biologice, cât şi indicaţiile lor medicale, diagnostice sau terapeutice. LASER-ii au cunoscut domenii de aplicaţie medicală multiple: oftalmologie, neurochirurgie, stomatologie, dermatologie, cardiologie, ortopedie, ORL, ginecologie, urologie. Pentru tratamentul bolilor aparatului locomotor, LASER-ul de intensitate mică ( 10 -90 mW ) este folosit în cadrul balneofizioterapiei.

Sursa de lumină este pusă în contact direct cu pielea, lucru ce permite energiei luminii ( fotoni ) să penetreze ţesuturile şi să interacţionează cu molecule diferite, restabilind funcţia celulară normală. Lumina LASER-ului pătrunde în ţesutul uman 8-15 mm, dar majoritatea ei este absorbită în primii 4 mm. Deşi pare superficial, trebuie menţionat faptul că procesele chimice iniţiate pot media efecte fiziologice la un nivel mai profund. Efectul este de natură fotochimică ( asemănător fotosintezei de la plante ), şi nu termic, de încălzire.

Efectele fiziologice ale terapiei cu laser de intensitate scăzută
Efectele pe termen scurt constă în reducerea intensităţii durerii prin stimularea producţiei şi eliberarării de beta-endorfine şi îmbunătăţirea fluxului sanguin local, manifestat prin creşterea temperaturii locale. Efectul pe termen scurt este semnificativ în 5-10% din cazuri, în timpul sau după încheierea sesiunii de tratament iniţiale, dar nu este la fel de important ca efectul pe termen lung.
Efectele pe termen lung sau cumulative sunt creşterea energiei celulare prin stimularea sintezei de ATP ( adenozin trifosfat ) şi îmbunătăţirea metabolismului celular, vindecarea mai rapidă a ţesuturilor deteriorate datorită producţiei crescute de proteine şi ADN, ce duce la o rată crescută de replicare celulară şi datorită stimulării macrofagelor, fibroblaştilor şi a altor celule; în plus, reglează potenţialul de membrană celulară, esenţial în transferul de ioni: Na, Cl si K. Tot din categoria efectelor pe termen îndelungat ale terapiei cu LASER fac parte şi o mai bună conducere nervoasă, facilitată de nivelurile ridicate de serotonină şi acetilcolină, reducerea ţesutului cicatriceal prin creşterea sintezei de colagen şi creşterea fluxului sanguin la nivelul zonei afectate – angiogeneza ( formarea de noi vase de sange ), care aduce mai mult sânge în zona lezată.
În mod adiţional, laserul favorizează procesele naturale de vindecare ale organismului, creşte rezistenţa la infecţii prin stimularea răspunsului imunitar şi facilitează drenajul limfatic, reducând edemele.

Timpii de aplicare sunt aproximativi, putând fi diferenţiaţi în funcţie de mărimea zonei care este tratată, profunzimea leziunii şi conformaţia pacientului. În unele cazuri durerea dispare imediat după prima şedinţă de terapie. Pentru tratarea durerii acute ( accidentare, procedură medicală dureroasă ) se indică în medie 1-6 şedinţe zilnice, iar pentru cea cronică (tendinită, durere lombară, sindrom de tunel carpian ) 2-3 şedinţe pe săptămână câteva săptămâni, iar apoi o dată pe săptămână sau la două săptămâni. Durerea articulară moderată spre severă, inflamaţia sau rigiditatea articulară au nevoie de 10-15 şedinţe de tratament pentru a obţine rezultate semnificative.

Managementul durerii prin terapia LASER furnizează un maxim de eficienţă fără risc de lezare tisulară. Dispozitivul laserului permite controlul densităţii fasciculului fără a aplica o presiune dăunătoare. Pacienţii simt doar o uşoară încălzire a zonei tratate. Avantajele laserului constă în perioada mai scurtă de tratament şi rezultate pozitive obţinute mai rapid comparativ cu alte proceduri folosite pentru combaterea durerii; în plus metoda este non-invaziva, nu e toxică, e uşor de aplicat, extrem de eficientă şi, practic, fără efecte secundare.Uneori pacienţii pot experimenta un uşor discomfort sau durere după tratament, datorită restimulării fazei inflamatorii, efect care dispare după 24 – 48 ore.

Terapia LASER de intensitate mică este eficientă în tratarea leziunilor ţesuturilor moi şi ale articulaţiilor, a durerii cronice, rănilor şi ulcerelor. Cu ajutorul LASER-ului se pot trata:
• Artrita (osteoartrită, artrită reumatoidă)
• Durerile de cap, inclusiv migrena
• Durerile coloanei vertebrale: cervicale, de spate, durerea lombară
• Afecţiunile discurilor intervertebrale
• Sindromul de tunel carpian ( cauzat de compresia nervului median la nivelul încheieturii mâinii, manifestat prin durere, amorţeli şi furnicături la nivelul mâinii)
• Fibromialgia (cauzează durere cronică la nivelul muşchilor, articulaţiilor şi a ţesuturilor moi)
• Durerile articulare (genunchi, umăr, coapsă)
• Durerile musculare şi durerea miofascială (durere musculară cronică)
• Nevralgia (durere severă pe traiectul unui nerv)
• Neuropatia (cauzată de o leziune nervoasă)
• Fasceita plantară (durere la nielul călcâiului)
• Durerea postoperatorie
• Tendinita
• Accidentările (întinderi musculare, entorse), precum şi leziuni cuzate de mişcări repetitive (suprasolicitare segmentară)

Contraindicaţiile terapiei LASER:
• Iradierea directă a glandelor endocrine, în mod special a glandei tiroide
• Cancerul – terapia LASER nu se utilizează în tratamentul leziunilor canceroase cunoscute, primare sau secundare. El poate fi folosit pentru ameliorarea durerii în timpul etapelor terminale ale bolii, şi acest lucru numai cu acordul consimţit, atât al pacientului, cât şi al terapeutului implicat.
• Sarcina – utilizarea lui este contraindicată pe uterul gravid; poate fi folosit la femeia gravidă ca adjuvant al altor modalităţi de terapie pentru tratamentul durerilor de spate sau a altor afecţiuni.
• Ochii – din cauza naturii coerente a razei LASER, leziunile oculare sunt principala preocupare; operatorul nu trebuie să privească direct în fascicul.
• Medicamentele fotosensibilizante şi imunosupresoare
• Epilepsia
• Pielea tatuată, din cauza apariţiei efectului termic
• Hemoragia – vasodilataţia produsă de laser poate agrava hemoragia.
Implanturile NU sunt contraindicaţii ale terapiei LASER!

Mecanismul şi eficienţa terapiei cu LASER de nivel energetic scăzut au fost comparate cu cele ale ultrasunetelor. Ultrasunetul este forma de electroterapie cel mai frecvent utilizată. Eficacitatea şi gama lui de aplicatii este totuşi limitată: nu poate fi folosit la nivelul proeminenţelor osoase, pe şuruburi, plăci şi răni acute. Fizioterapeuţii se întorc tot mai mult înspre LASER, care poate fi aplicat în condiţii de siguranţă şi în aceste domenii. El acţionează rapid, pornind din interiorul celulei şi, adesea, rezolvă condiţii care nu au răspuns la tratamentul manual sau la terapia cu ultrasunete. Sistemele LASER moderne, dotate cu componente ce furnizează o putere mai mare, sunt mai eficiente decât în trecut, iar simplificarea protocoalelor de tratament permite terapeuţilor să indice cure rapide şi eficiente pentru ambele tipuri de accidentări, atât acute, cât şi pentru condiţiile cronice, mai dificile. Terapia cu ultrasunete a fost depăşită de LASER ? Foarte probabil! LASER-ul poate fi utilizat singur, sau în asociere cu terapie fizicală, masaj, neurostimulare.

Pentru ca multi dintre noi isi petrec cel putin 8 – 9 ore pe zi la birou in fata monitorului cred ca e util sa vorbim un pic despre sanatate in aceste conditii.

Pentru inceput un pic de teorie:

Modificările majore la nivel social şi economic au condus, în statele industrializate, la apariţia tot mai accentuată a bolilor datorate deformării coloanei vertebrale (scolioză, cifoză, lordoză ş.a.). Conform unui studiu realizat de Dr. Armd Friedrichs (din Jena) se afirmă că „durerile de coloană vertebrale sunt boala nr.1 în ţările industrializate” şi se datorează cu precădere unei poziţii incorecte în poziţia de şezut sau a unei solicitări asimetrice a coloanei vertebrale.
Cercetările de specialitate au demonstrat că există o dependenţă directă între reducerea capacităţii de efort fizic respectiv intelectual şi deformarea coloanei vertebrale. În cazurile severe apar chiar modificări ale formei cutiei toracice cu implicaţii asupra capacităţii vitale respiratorii. O buna parte din populaţia ţării noastre suferă de boli datorate deformării uşoare sau severe ale coloanei vertebrale.
Cauzele principale ale apariţiei acestor deformaţii de coloană vertebrală se datorează numărului mare al cazurilor de scolioză nediagnosticate în copilărie, pe fondul neprezentării la medic, lipsei de educaţie medicală a cadrelor didactice şi a părinţilor, neacordării importanţei cuvenite în timp pentru stabilirea diagnosticului şi prevenirea complicaţiilor.

Initial, atitudinile gresite ale coloanei vertebrale nu produc dureri, dar, cu timpul, vor duce la oboseala organismului si la schimbari mecanice si fiziologice care afecteaza intreg aparatul locomotor, cit si celelalte functii ale organismului.De cele mai multe ori, persoanele care au o munca de birou stau in pozitii lipsite de mobilitate, cu spatele „cocosat”, aplecat pe tastatura. Pozitiile vicioase in scaunul de birou pot atrage afectiuni legate de coloana, dureri de spate, deformari, monitorul oboseste ochii la o utilizare prelungita, iar persoanele care folosesc foarte mult tastatura se pot alege cu sindrom de tunel carpian – acea durere in incheietura persistenta si cu caracter difuz.

Sindromul de tunel carpian apare atunci cand tendoanele de la nivelul mainii si incheieturii sunt iritate din cauza utilizarii prelungite a articulatiei maini intr-o pozitie nefiziologica. Asa se intampla atunci cand antebratele, incheieturile si mainile sunt mentinute incorect in timpul tastarii sau folosirii mouseului.
Simptomele sindromului de tunel carpian includ oboseala incheieturii, senzatia de amorteala a incheieturii, mainii si degetelor si durerea difuza. Uneori simptomele apar imediat, in alte cazuri apar la ore distanta dupa lucrul la tastatura sau in timpul noptii. Simptomele sindromului de tunel carpian nu trebuie ignorate pentru ca pot degenera in durere severa a mainii si articulatiei si in unele cazuri poate afecta bratul, umarul si spatele.

Si acum practica:

Iata cateva sfaturi, utile in timpul tastatului, cu ajutorul carora poate fi prevenit acest sindrom:

• Tineti mainile, incheieturile si antebratele drepte;

• Mentineti coatele aproape de corp;

• Pozitionati tastatura astfel incat sa fie la nivelul coatelor, iar antebratele, articulatiile si mainile sa fie in linie dreapta si cat mai aproape de orizontala, in timp ce tastati;

• Cand simtiti ca s-a acumulat tensiune in articulatie, opriti-va din lucru si efectuati cateva miscari de flexie–extensie si de rotatie in articulatia mainii;

• Nu va odihniti incheieturile pe tastatuta sau pe birou; folositi un suport capitonat care tine articulatia mai ridicata (prezenta acum la unele tastaturi ergonomice);

• In timpul tastatului sau utilizarii mouse-ului evitati sa stati cu articulatia mainii pe marginea biroului;

• Nu apasati puternic pe taste pentru ca nu veti tasta mai repede ci doar veti irita tentoanele flexorilor;

• Luati o pauza de 15 minute la fiecare doua ore de tastat – va va ajuta sa va odihniti musculatura flexoare a antebratului si tendoanele acestor muschi, va veti putea reajusta postura si pozitia la birou.

Cea mai buna pozitie este cea cu talpa bine sprijinita pe covor, eventual ridicata pe un postament sau o carte, pe orice credeti ca va ajuta sa aveti o distanta de cel putin 10-20 de centimetri de la podea.