Articole de interes

Conceptul de Harm reduction

/
Conceptul de Harm reduction

Reducerea daunelor se referă la o serie de politici de sănătate publica menite sa diminueze consecințele sociale si/sau fizice negative asociate diverselor comportamente umane, atât legale cât si ilegale. Ideea de bază este că desi o persoana nu poate opri un comportament cu risc ridicat, există avantaje prin promovarea comportamentelor care reduc costurile de sanătate, sociale si economice, toate acestea concentrându-se pe reducerea rezultatelor dăunatoare ale comportamentului si nu asupra reducerii comportamentului in sine. Termenul a fost utilizat initial în contextul dependenței de droguri. Ulterior, conceptul a evoluat oferind soluții pentru pacientii care sufera in urma efectelor unor obiceiuri nesanatoase inrădăcinate, dar nu doresc sau nu pot să isi schimbe aceste obiceiuri.

Conceptul de harm reduction este cunoscut sub denumirea de „minimizarea daunelor” sau „reducerea riscurilor” şi reprezintă un mod de minimalizare a daunelor asociate cu un anumit comportament, pornind de la premisa că un anume tip de comportament nesănătos este inevitabil într-o comunitate. Prin această strategie se incearca diminuarea prejudiciilor suferite de oameni în urma comportamentului nesănătos, în cazul în care renunţarea la comportament se dovedeşte dificilă sau nu se poate realiza. Strategia de harm reduction țintește consecinţele nefaste probabile, şi nu comportamentul nociv în sine. Această abordare a pornit ca o metodă de gestionare a efectelor produse de consumul de stupefiante şi a fost ulterior extinsă în numeroase alte tipuri de dependențe.

Consumul de stupefiante

Strategia de reducere a daunelor încearcă să reducă prejudiciile asociate consumului de droguri în contrast cu mijloacele punitive, considerându-se că este mai importantă reducerea efectelor, decât reducerea consumului în sine, considerând că educarea exactă şi corectă a dependenţilor de stupefiante, este mai important decât stigmatizarea şi ostracizarea acestora.

Instituirea unui tratament de substituţie, cu un opioid cu riscuri asociate mai reduse, reprezintă cea mai cunoscută metodă de utilizare a strategiei de harm reduction pentru gestionarea riscurilor asupra sănătăţii consumatorului de opioide, abordarea fiind susținută de dovezile existente (Conform raportului din 2018 al Observatorului European pentru Droguri şi Toxicomanie (OSDT, engl. EMCDDA), medicamentul cel mai frecvent prescris pentru reducerea dependenţei de opioide este metadona, pe care o primesc aproape două treimi (63%) dintre pacienţi, iar alţi 35% sunt trataţi cu buprenorfină. Deşi în perioada 2010-2016 în România a crescut semnificativ gradul de acoperire al tratamentului de substituţie reprezentat de procentul de consumatori de opioide predispuşi la risc înalt care beneficiază de intervenţia terapeutică, la nivelul anului 2016 acesta avea o valoare sub 10%. Această valoare este cea mai mică la nivel european, în contextul în care în majoritatea statelor europene procentul de acoperire depăşeşte pragul de 30%).

Prin strategia de harm reduction se incearcă conştientizarea riscului fatal de supradoză şi prevenţia acesteia, în special în cazul administrării injectabile (Raportul OSDT din 2018 relevă că supradozarea continuă să reprezinte principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii asociate consumului de opioide la nivel European). Dintre toate cazurile de supradoze fatale raportate la nivel european, 84% au fost produse de opioide. Administrarea de naloxonă este una dintre cele mai bune soluţii terapeutice şi politicile de harm reduction doresc să crească pe scară cât mai largă disponibilitatea produselor cu naloxonă, pentru reducerea deceselor în rândul consumatorilor de opioide. În România există două produse autorizate care conţin soluţie injectabilă cu 0,4 mg/mL de clorhidrat de naloxonă, dar se eliberează doar cu prescripţie medicală care se reţine în farmacie. Varianta sub formă de spray nu este disponibilă în România. La nivelul SUA, la începutul anului 2019, FDA a anunţat că accelerează procesul de aprobare a produselor OTC cu naloxonă, pentru a reduce riscurile de moarte prin supradoză.

Persoanele consumatoare de droguri injectabile sunt expuse riscului de a contracta unele boli infecţioase grave, precum virusul hepatitei C şi virusul imunodeficienţei umane (HIV), prin folosirea în comun a seringilor şi a acelor. Implementarea unor programe de schimb de seringi şi ace curate a redus semnificativ riscul de transmitere a hepatitei sau a SIDA la consumatorii de droguri injectabile, fiind încă un exemplu major de aplicare a strategiilor de harm reduction.(Olanda în anii 1980 a condus la prima utilizare a conceptului de harm reduction, Elveția și mai nou, in Vancouver). In cazul României, mai multe ONG-uri desfăşoară programe de reducere a riscurilor asociate injectării de stupefiante, cum ar fi distribuirea de ace şi seringi, dar aceste servicii acoperă doar Bucureştiul şi judeţul Ilfov. În 2016, aceste ONG-uri au distribuit aproximativ 1,5 milioane de seringi, o valoare apropiată de cea înregistrată în 2015, dar ceva mai redusă decât în anul 2014(5).

Fumatul

Despre efectele nocive asociate fumatului şi riscurile asupra sănătăţii persoanelor care fumează exista numeroase studii. Deşi majoritatea fumătorilor declară că ar dori să renunţe şi chiar au încercat cel puţin o data, rata de succes este destul de mică. Nicotina inhalată prin fum produce efecte fizice, modifică starea de spirit, aparand plăcerea si dorința de a continua. Cele mai mari pericole legate de tutun sunt cauzate de arderea acestuia. Deşi nicotina din tutun provoacă instalarea dependenţei, multe dintre cercetări arată că, în fapt, nicotina nu este cauza principală a bolilor asociate fumatului. Fumul de țigară conține mai mult de 6.000 de substanțe dăunătoare, între care aproximativ o sută sunt direct legate de afecțiuni asociate cu fumatul: boli cardio-vasculare, boli ale aparatului respirator, digestiv sau reproducător, diverse tipuri de cancer sau accidente vasculare cerebrale.Toate aceste observații au dus la dezvoltarea de produse cu nicotină ca tratament de substituţie. În România, în piaţa farmaceutică există o diversitate de produse cu nicotină de tip OTC – gume masticabile medicamentoase, plasturi transdermici sau spray-uri, indicate în tratamentul dependenţei de tutun prin atenuarea simptomelor abstinenţei în timpul unei tentative de renunţat la fumat.

În ceea ce privește țara noastră, proporţia de fumători este de 28%. Consumul declarat mediu, la nivelul statelor membre ale Uniunii europene este de 14 țigări pe zi.

Implementarea strategiilor şi politicilor de harm reduction în cazul consumului de tutun poate avea un impact mult mai mare datorită numărul relativ mare de fumători care nu doresc să renunţe la viciu şi continuă să fumeze, conştienţi sau nu de riscurile corelate. Varianta ideală pentru fumători ar fi renunţarea completă la fumat, iar pentru cei care nu o fac există alternative fără fum, cu care ar putea reduce riscurile dar şi mulţumescă nefumătoarii din jurul lor.

Care sunt alternativele la fumat?

Pe piaţă sunt disponibile două variante principale pentru a reduce cât mai mult efectele toxice:

Prima variantă constă în diverse dispozitive care eliberează o doză exactă de nicotină sub formă de aerosol şi se numesc generic ţigări electronice. Concentraţia soluţiilor de nicotină comercializate variază între 0 şi 18 mg/mL, dar există studii care, măsurând cantitatea de nicotină, au observat abateri de până la 52% faţă de cea declarată.

A doua variantă este mai apropiată de ţigara tradiţională şi foloseşte tutun încălzit controlat (heat-not-burn), pentru a evita arderea combustia acestuia, reducând astfel degajarea produşilor responsabili de principalele efecte toxice. Anumite studii printre care si cel al Institutul Federal pentru Evaluarea Riscurilor (BfR), 2018 din Germania, confirmă faptul că nivelurile celor mai importante substanțe cancerigene sunt considerabil reduse în emisiile produsului heat-not-burn, analizat în raport cu țigările convenționale din tutun. Nivelurile considerabil reduse de HPHC în emisiile dispozitivului HNB analizat reduc probabil expunerea la substanțe toxice.

Având in vedere riscurile totale şi impactului general asupra comunităţii, ambele metode sunt de preferat față de ţigarile clasice, dar in niciun caz nu trebuie privite ca soluţii sigure, lipsite de orice risc.

O altă metodă de a înlocui ţigările clasice este folosirea orală a tutunului, formă cunoscută sub denumirea de „snus”. Acest tip de produs este interzis în Uniunea Europeană, dar este folosit frecvent în Suedia. Mulţi specialişti considera că utilizarea acestei forme de tutun a scăzut semnificativ fumatul în Suedia. Conform raportului Eurobarometru din 2017, doar 7% din populaţie fumează, cu mult sub media la nivel european.

Educaţia sexuală

Există și opinii critice asupra conceptului de harm reduction, in sensul ca această abordare indică toleranţă faţă de un comportament nesănătos şi funcţionează în favoarea promovării acestuia. Exemplul edificatory este dat de cei care doresc limitarea sau chiar interzicerea educaţiei sexuale, considerând că nu face altceva decât să incite la o conduită imorală. Eroarea acestui argument vine din concentrarea pe comportament, ignorând consecinţele probabile ale acestuia. O altă eroare este că ignorarea riscurilor nu duce la dispariţia lor, de aceea multe școli au introdus in programele lor ore de educație sexuala, punând accentul pe utilizarea metodelor de protective, atât împotriva sarcinilor nedorite, cât si a bolilor cu transmitere sexuala (BTS) – un contact sexual neprotejat poate să ducă la contractarea unei boli cu transmitere sexuală, cele mai frecvente fiind infecţiile cu Chlamydia, HPV sau HIV, herpesul genital, gonoreea sau hepatita. Un factor favorizant important este faptul că de numeroase ori prezenţa infecţiei este neobservată, fie că este asimptomatică, fie că simptomele nu sunt remarcate sau sunt ignorate.

Stilul de viaţă

Desi există un număr de pacienţi suferind de boli pulmonare obstructive cronice care continuă să fumeze, bolnavi de diabet care continuă să mănânce dulciuri sau pacienţi cu boli cardiace ischemice care continuă să ducă o viaţă sedentară. Si ar fi imperios necesar schimbarea stilului de viaţă,totuşi pacienţii rămân reticenţi sau nu pot să îşi schimbe comportamentul.

Un exemplu in acest sens îl constituie consumul excesiv de produse cu un conţinut ridicat de zahăr. Există dovezi clare atât la nivel preclinic, cât şi clinic, ale existenţei unei dependenţe de zahăr, manifestată prin cinci semne caracteristice dependenţei de stupefiante – utilizarea unor cantităţi mai mari şi pentru mai mult timp decât intenţionat, pofta, utilizarea periculoasă, toleranţa şi sindromul de abstinenţă. Riscurile unui consum excesiv de zahăr cresc semnificativ în numeroase patologii – cele mai importante fiind diabetul şi obezitatea.

Această nevoie de a simţi gustul dulce poate fi gestionată prin folosirea de îndulcitori care să înlocuiască zahărul din alimentaţie. Există două grupe mari de îndulcitori:

  • prima constă în substanţe fără aport nutritiv – zaharina, aspartamul, ciclamatul şi acesulfamul și deşi se pot folosi cu succes la pacienţii cu diabet, există diverse studii care avertizează asupra riscurilor utilizării acestora
  • a doua cuprinde substanţe cu un aport nutritiv scăzut – xilitol, eritritol, sau compuşi înrudiţi chimic, cum ar fi maltitolul şi tagatoza . Se recomandă astfel folosirea, în cazul pacienţilor care au dificultăţi de a renunţa la dulciuri, a substanţelor din grupul doi, reprezentate de polioli naturali. Sunt considerate substanţe sigure, dar pot produce efecte neplăcute (in doze mari), cele mai frecvente fiind balonarea, durerile abdominale, flatulenţa şi diareea.

Dependenţa de dulciuri este direct corelată cu o altă boală cronică de risc major, obezitatea. Conştientizarea riscurilor corelate cu obezitatea este primul pas şi poate cel mai important către o schimbare a regimului alimentar şi a stilului de viaţă. În spiritul conceptului de harm reduction se consideră că anumite măsuri trebuie luate în cazul persoanelor care nu reuşesc din diverse motive să renunţe la comportamentele dăunătoare – una dintre ele fiind chirurgia bariatrică prin această tehnică obtinându-se reducere greutăţii corporale, a hiperlipemiei şi a riscului de boli cardiovasculare dar la o analiză mai atentă a fenomenului, utilizarea acestei metode obligă pacientul să îşi corecteze regimul alimentar, comportamentul nociv fiind astfel micşorat semnificativ şi se poate argumenta că soluţia chirurgicală nu este chiar o tehnică de harm reduction.

Schimbarea stilului de viaţă şi eliminarea comportamentelor nocive – fumat, alcool in exces, regim nutritiv hipercaloric, sedentarism – reprezintă cea mai eficientă metodă de a preîntâmpina riscurile în numeroase boli cronice, dar este şi cea mai dificilă. Acest fenomen este reflectat şi de politicile de drug design şi drug development ale firmelor farmaceutice.

Numeroase cercetări farmaceutice pornesc pe principiul harm reduction prin identificarea unor maladii favorizate de un comportament nociv şi adictiv. Poate cel mai evident exemplu este dezvoltarea unei întregi clase de inhibitori ai HGM reductazei, cunoscuţi generic sub denumirea de statine, ca soluţie pentru bolnavii cu risc cardiovascular. Aceste medicamente acţionează prin scăderea nivelului sangvin de colesterol şi lipide şi sunt indicate în cazurile în care hiperlipidemia nu poate fi corectată altfel. În mod similar, acarboza a fost dezvoltată ca soluţie terapeutică pentru bolnavii cu diabet care, în ciuda indicaţiilor medicale, folosesc un regim bogat în carbohidraţi. Acarboza inhibă digestia intestinală a carbohidraţilor şi reduce astfel aportul de glucoză. Similar, orlistatul a fost dezvoltat ca inhibitor al digestiei lipidelor pentru a ajuta pacienţii supraponderali.

Numeroase persoane folosesc principiile strategiei de harm reduction fără să ştie că acest concept există. Alegerea unei beri fără alcool sau a sării fără sodiu, utilizarea produselor de protecţie solară sau consumul de cafea decofeinizată sunt doar câteva dintre exemplele cel mai frecvent întâlnite, dovedind larga aplicabilitate a acestui principiu.

Concluzii

Paradigma reducerii prejudiciului poate oferi un mod adecvat de a ajuta oamenii care nu sunt capabili sau nu doresc să adopte unele schimbări ale stilului de viaţă. Este important să subliniem faptul că personalul medical trebuie să promoveze modificări esenţiale în stilul de viaţă al fiecărui pacient, dar trebuie în acelaşi timp să identifice cazurile când acestea nu se produc. Este esenţial ca pacienţii să cunoască şi să înţeleagă riscurile la care se expun din cauza comportamentului pe care îl au. Deşi schimbarea comportamentală este soluţia ideală, pacienţii trebuie să cunoască şi soluţiile alternative prin care să contribuie la îmbunătăţirea stării de sănătate.  

Image: https://www.freepik.com/

Share Button
Leave a Reply
Your email address will not be published. *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.